总之，可将50 mg/kg环磷酰胺（每天12.5 mg/kg×4）和100 mg/kg环磷酰胺（每天25 mg/kg×4）考虑为环磷酰胺的足够剂量，与氟达拉滨和低剂量全身放疗联合应用于移植预处理方案。在一项探索HLA全相合无关供者造血干细胞移植预处理的全身放疗最佳剂量研究中，开始全身放疗时对2 Gy进行3次分割放疗，根据移植失败/毒性在2 Gy放疗步骤中加量或减量，该项研究发现全身放疗的最佳剂量为2 Gy；其他研究也已经证实，2.0-3.0 Gy的全身放疗剂量对重型再生障碍性贫血患者是安全有效的。
 

抗胸腺细胞球蛋白自20世纪70年代初以来一直是预处理方案的组成部分，当时仅用于HLA相合的同胞移植，目前发现在HLA相合的同胞移植和HLA全相合无关供者造血干细胞移植中应用抗胸腺细胞球蛋白可使生存率明显提高。抗胸腺细胞球蛋白的剂量与抗胸腺细胞球蛋白品牌相关：马抗胸腺细胞球蛋白（ATGAM）的给药剂量为 40 mg/（kg·d）×3 ，兔抗胸腺细胞球蛋白给药剂量为2.5 mg/（kg·d）×3，兔抗胸腺细胞球蛋白给药剂量为10 mg/（kg·d）×3。国际血液和骨髓移植研究中心最近的一项研究纳入了833例使用HLA匹配同胞（n=546）或无血缘供者（n=287）的重型再生障碍性贫血移植病例，对马抗胸腺细胞球蛋白或兔抗胸腺细胞球蛋白用于重型再生障碍性贫血移植预处理的结果进行了比较[33]，研究发现不论是在HLA相合同胞移植中还是在HLA全相合无关供者造血干细胞移植中，急性和慢性移植物抗宿主病在马抗胸腺细胞球蛋白预处理组的发病率明显高于兔抗胸腺细胞球蛋白预处理组。在HLA相合同胞移植的患者中，用马抗胸腺细胞球蛋白（87％）和兔抗胸腺细胞球蛋白（92％）进行预处理方案的3年生存率相似，但在HLA全相合无关供者造血干细胞移植的患者中，接受兔抗胸腺细胞球蛋白预处理方案的3年生存率（83％）高于马抗胸腺细胞球蛋白（75％；P=0.02）。
 

此项研究尚发现，EB病毒淋巴组织增殖性疾病在HLA相合同胞移植者的感染发生率较低（马抗胸腺细胞球蛋白0.3％，兔抗胸腺细胞球蛋白2.2％），但无血缘供者移植患者的感染发生率较高（马抗胸腺细胞球蛋白和兔抗胸腺细胞球蛋白的发生率分别为2.5％和10.4％）。EB病毒淋巴组织增殖性疾病在接受预处理方案抗胸腺细胞球蛋白治疗的患者中明显增 加，并可能危及生命，目前通过每周监测EB病毒载量和使用利妥昔单抗进行早期处理来进行治疗。对于接受基于抗胸腺细胞球蛋白预处理方案的患者，可以考虑在移植后5 d早期预防应用200 mg利妥昔单抗，该方案几乎去除了EB病毒再活化的问题，并且可能减少急性移植物抗宿主病。
 

阿仑单抗可以与氟达拉滨，FLU）、环磷酰胺联合用药（FCC方案）。FCC预处理方案的明显优势在于该方案不含全身放疗，而放疗可能是重型再生障碍性贫血患者二次肿瘤的主要决定因素之一；FCC方案的另一个优点是慢性移植物抗宿主病的发病率较低[36]，在使用FCC预处理方案的患者中，移植后早期表现为混合嵌合体，无论是在髓系还是在CD3+外周血淋巴细胞中都能长期存在。
 

一项回顾性研究对HLA全相合无关供者造血干细胞移植中FCA方案（氟达拉滨+环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白）和FCC方案进行了比较，二者植入失败率相当（11％ vs. 9％），但与FCA方案（26％）相比，应用FCC方案的慢性移植物抗宿主病的风险较低（11％；P=0.03）。无论选择抗胸腺细胞球蛋白或是阿仑单抗，对接受HLA全相合无关供者造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血患者都会产生明显的生存优势。欧洲骨髓移植协作组最近的一项研究进一步地支持了患者年龄＞40岁应用抗胸腺细胞球蛋白或阿仑单抗：使用阿仑单抗或抗胸腺细胞球蛋白者（n=564）5年生存率为63％，而未接受抗胸腺细胞球蛋白或阿仑单抗的患者（n=161）5年生存率为48％。该项分析亦发现，在HLA全相合无关供者造血干细胞移植中接受阿仑单抗或抗胸腺细胞球蛋白的患者5年生存率为57％，而在预处理方案中未接受阿仑单抗或抗胸腺细胞球蛋白的患者5年生存率为39％。
 

因此，在重型再生障碍性贫血中进行HLA全相合无关供者造血干细胞移植的预处理方案应是基于氟达拉滨、环磷酰胺的联合用药，可能要加上低剂量的全身放疗；使用抗胸腺细胞球蛋白（尤其是兔抗胸腺细胞球蛋白）或阿仑单抗，对降低慢性移植物抗宿主病的风险和提高生存率似乎是至关重要的。当使用阿仑单抗（FCC方案）时，放射治疗可以考虑省去。
 

出自《干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血：研究应用与进展》作者丁宇斌，唐玉凤，唐旭东。